記者 |陳楊 原祎鳴
(資料圖片)
編輯 |謝欣
近兩年,隨著國家和地方的雙線推進(jìn),關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、脊柱三大骨科耗材先后納入集采范圍,大降價背后,曾經(jīng)被認(rèn)為是“香餑餑”的骨科似乎風(fēng)光不再。
但相反,2020年6月,國內(nèi)“骨科手術(shù)機器人第一股”天智航在科創(chuàng)板上市,熱捧之下市值一度接近600億元。而對于大眾而言,每逢大型展會,酷炫的手術(shù)機器人總能抓住大眾的目光。
從整個手術(shù)機器人領(lǐng)域上看,據(jù)統(tǒng)計,2021年,國內(nèi)手術(shù)機器人融資共有33起,20起的單筆融資金額超過1億元。這年11月,拆分自微創(chuàng)醫(yī)療集團的微創(chuàng)機器人登陸港交所,創(chuàng)下當(dāng)年醫(yī)療器械行業(yè)IPO市值新高。今年以來,精鋒醫(yī)療、思哲睿也先后遞表。
同時,先行者已陸續(xù)拿到變現(xiàn)的敲門磚。僅今年上半年就有9款手術(shù)機器人獲國家藥監(jiān)局(NMPA)批準(zhǔn)。不過,它們的商業(yè)化前景到底如何?這些動輒售價幾千萬、開機上萬元的高端醫(yī)療設(shè)備能否得到醫(yī)院和醫(yī)生的青睞,誰又將為它們買單?
醫(yī)生使用頻率低
按照臨床應(yīng)用領(lǐng)域,手術(shù)機器人可分為腔鏡、骨科、泛血管、經(jīng)自然腔道、經(jīng)皮穿刺機器人等,前兩類產(chǎn)品最為成熟,并占據(jù)了約八成的市場份額。
其中,腔鏡手術(shù)機器人以達(dá)芬奇機器人為代表,其2000年在美國上市,2008年進(jìn)入中國市場。兩款國產(chǎn)機器人威高妙手-S、微創(chuàng)圖邁則分別在2021年10月和今年1月獲批。
骨科領(lǐng)域,同樣是美敦力、捷邁邦美、史賽克等進(jìn)口品牌先行。國產(chǎn)產(chǎn)品中,天智航的第三代產(chǎn)品天璣、天璣2.0分別于2016年和2021年獲批。今年上半年,和華關(guān)節(jié)機器人、骨圣元化手術(shù)機器人、鍵嘉ARTHROBOT機器人、微創(chuàng)鴻鵠也先后拿證。
史賽克Mako智慧機器人單髁關(guān)節(jié)置換應(yīng)用系統(tǒng)(PKA)。攝影:陳楊
從理論上說,相比于傳統(tǒng)開放式手術(shù),手術(shù)機器人具有操作靈活精準(zhǔn)、高倍高清視野、手術(shù)時間短、出血量少的優(yōu)勢,可幫助患者術(shù)后快速康復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥,降低醫(yī)生感染風(fēng)險和疲勞程度,并有助于提高手術(shù)的安全性和均質(zhì)化水平。
不過,盡管早有產(chǎn)品上市,但手術(shù)機器人在國內(nèi)的裝機量和手術(shù)滲透率都還處在起步階段。
從裝機量上看,2020年國內(nèi)腔鏡手術(shù)機器人保有量為189臺,僅是美國的5%。健康界研究院研報指出,全球骨科手術(shù)機器人裝機量已過千臺,國內(nèi)裝機量超過140臺;在手術(shù)量上,天智航2022年中報稱其已累計完成近3萬例骨科機器人手術(shù),占據(jù)了國內(nèi)主要市場份額。但實際上,國內(nèi)每年約要進(jìn)行的骨科手術(shù)達(dá)到500萬臺。
覆蓋率低使用量小的背后,手術(shù)機器人“在滿足臨床需求上還有不少優(yōu)化空間”是許多醫(yī)生共同的感受。
夏群是天津市第一中心醫(yī)院的骨科主任,據(jù)他向界面新聞介紹,他每個月要完成大約200臺手術(shù),而骨科機器人只參與了其中的3-5臺,實際上,他只有在徒手操作手術(shù)把握不大或不夠規(guī)范時才會使用骨科機器人。
“在很多領(lǐng)域,骨科機器人的確可以保證精準(zhǔn)度,例如在脊柱上植入椎弓根螺釘,或在臀部肌肉、軟組織等不容易定位的地方做手術(shù)。但在頸椎等細(xì)小的領(lǐng)域,骨科機器人也沒有絕對的把握,反而是徒手操作使醫(yī)生可以通過患者的喘息來感知精確度?!?他表示。
實際上,對于有30年臨床經(jīng)驗的夏群而言,一臺徒手操作30分鐘就可以完成的手術(shù),有了骨科機器人的參與,卻可能需要一個半小時才能完成。
天津武清區(qū)人民醫(yī)院骨三科主任任秀智也表示,雖然在脊柱外科的一些特殊術(shù)式中,機器人有增加操作精確性、減少對醫(yī)生的輻射損傷等優(yōu)勢,但其對普通骨科手術(shù)的作用并不算大。當(dāng)下,醫(yī)院引入骨科機器人更多是從科研的角度出發(fā),占領(lǐng)技術(shù)高點,實際使用率并不高。
高價之下醫(yī)院愁回本
另一方面看,高額的引進(jìn)費、開機費和環(huán)境制約也讓許多醫(yī)院對手術(shù)機器人望而卻步。
任秀智介紹,以骨科為例,手術(shù)機器人不但價格貴,還需要按照設(shè)備改建手術(shù)室、管理團隊等。在高價買入后還需要一個專門團隊來運作,這對小醫(yī)院來說是筆不小的負(fù)擔(dān)。夏群也認(rèn)為,基層醫(yī)院甚至很多大醫(yī)院可能都沒有財力購買骨科機器人,當(dāng)然,基層醫(yī)院通常也不會承接超高難度的手術(shù)。
在費用上,夏群和天智航總裁馬敏均向界面新聞記者提到,目前引入骨科機器人的價格約為1000余萬元。而由于骨科機器人在國內(nèi)使用不久,開機費用還沒有明確的成本。馬敏估測,按照國外大量手術(shù)案例來看,骨科機器人的開機費大概占到手術(shù)總費用的30%,據(jù)此估算,使用骨科機器人的成本約為此前的1.3倍。
不過,某國產(chǎn)手術(shù)機器人公司人士陳珂卻認(rèn)為,價格貴并不是手術(shù)機器人的進(jìn)院使用障礙,真正的難點在于醫(yī)院如何收費和回本。
據(jù)陳珂與馬敏介紹,醫(yī)院在考慮購入、使用手術(shù)機器人時,往往采用成本法。即確定一臺醫(yī)療器械的生命周期有多長,可以承擔(dān)多少例手術(shù),然后將采購成本均攤到每一例手術(shù)上,以此確認(rèn)使用成本和利潤。但當(dāng)下的問題是,手術(shù)機器人的收費標(biāo)準(zhǔn)并不明確。
目前,夏群所在醫(yī)院的骨科機器人開機費為萬元/次左右,其他地區(qū)則按照各省的政策有所區(qū)別,有些醫(yī)院未收取開機費。陳珂認(rèn)為,如果收費標(biāo)準(zhǔn)明確,即使設(shè)備比較貴,隨著使用人次的增加,采購機器人的成本可以攤薄,回本時間也可以縮短。“但現(xiàn)在政策不明朗,手術(shù)、耗材怎么收費、醫(yī)院會不會虧本都是未知數(shù),所以現(xiàn)在很多醫(yī)院都在觀望?!?/p>
天智航的銷售數(shù)據(jù)在一定程度上也印證了醫(yī)院的遲疑。2017年至2019年,在國家創(chuàng)建骨科手術(shù)機器人應(yīng)用中心政策支持下,其骨科機器人銷量分別共計16臺、20臺、41臺,銷售收入分別為5542.22萬元、9872.42萬元和2.14億元。該政策到期后,2020年,天智航銷售手術(shù)機器人30臺,營收為1.12億元。業(yè)內(nèi)亦指出,其手術(shù)機器人存在進(jìn)入醫(yī)院,卻不使用的情況。
目前來看,手術(shù)機器人的收費標(biāo)準(zhǔn)在國家和地方層面上已開始逐步推進(jìn)。
今年9月下旬,湖南省醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范手術(shù)機器人輔助操作系統(tǒng)使用和收費的通知》讓微創(chuàng)機器人股價跳水,當(dāng)日一度跌超13%。
這并非相關(guān)部門首次提及手術(shù)機器人定價標(biāo)準(zhǔn)。更早在今年3月初,一份“《關(guān)于完善骨科“手術(shù)機器人”“3D打印”等輔助操作價格及相關(guān)政策的指南(征求意見稿)》”在業(yè)內(nèi)傳開,落款為“國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司”。該征求意見稿對機器人手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定:
手術(shù)機器人只具備和發(fā)揮手術(shù)規(guī)劃功能的,輔助操作價值在手術(shù)價格中體現(xiàn),不另立項收費;只具備和發(fā)揮導(dǎo)航定位功能的,每例手術(shù)加收比例最高不超過40%,核心術(shù)式價格每例5000元以上的,加收標(biāo)準(zhǔn)按每次2000元封頂;手術(shù)機器人在醫(yī)務(wù)人員支配下完成或參與完成部分手術(shù)操作的,加收比例不超過80%;參與完成全部手術(shù)操作,并進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)操作的,相對以上可適當(dāng)放寬加收比例。
3月末,國家醫(yī)保局和衛(wèi)健委又發(fā)文明確,公立醫(yī)療機構(gòu)采用“手術(shù)機器人”等智能化系統(tǒng)輔助手術(shù)操作的,以“人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”項目價格為基礎(chǔ)上浮一定比例加收,不單獨設(shè)立收費項目。
由此看,湖南省的通知延續(xù)了上述“不單獨設(shè)項、分級收費、有封頂價”的方式。其中,最后一類情況的加收比例為300%。此外,加收費用暫不納入醫(yī)?;鹬Ц斗秶?/p>
對此,上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估研究部主任王海銀向界面新聞分析,目前看來,手術(shù)機器人不作為新項目單設(shè)收費標(biāo)準(zhǔn)是比較明確的。這可能與投資者、機器人廠商的預(yù)期相左,但實際上是醫(yī)保在支付和創(chuàng)新之間做出的平衡。
王海銀解釋,手術(shù)機器人難單獨定價、定高價的原因在于,無論是在臨床獲益的增量,還是在手術(shù)方式和路徑上發(fā)生顯著改變,目前手術(shù)機器人都沒有顯示出明顯的證據(jù)。對于導(dǎo)航、人工智能等過程性“微創(chuàng)新”,醫(yī)保有所承認(rèn),但收費也要與現(xiàn)行價格體系之間有一定關(guān)系,因此給予一定的加收比例。
但顯然,在失去醫(yī)保這個最強支付方后,手術(shù)機器人的使用與銷售,要艱難了許多。
開放還是閉環(huán)?模式與未來之爭
但實際上,手術(shù)機器人的困境,絕非簡簡單單一個“錢”字。
按照國家規(guī)定,藥品上市多需要經(jīng)過Ⅲ期臨床試驗,證明其在患者生存年限、中位生存期等臨床指標(biāo)上的獲益。相比之下,醫(yī)械耗材的要求則比較低。王海銀介紹,國內(nèi)機器人做的多是非劣效性試驗,樣本量比較小,在審批時能夠達(dá)到一定的性能目標(biāo),不劣于與現(xiàn)有手術(shù)方式即可,與臨床相關(guān)的數(shù)據(jù)較少。
這樣一來,手術(shù)機器人的研發(fā)企業(yè)似乎陷入了一個死循環(huán),即,手術(shù)機器人的價值要想獲得醫(yī)院與醫(yī)保認(rèn)可,就得積累、提交臨床證據(jù)。但無法收費又造成醫(yī)院里手術(shù)機器人的使用率偏低,嚴(yán)重影響了臨床數(shù)據(jù)收集。
王海銀認(rèn)為,在這一點上,除了企業(yè)的投入外,醫(yī)保的創(chuàng)新支付和醫(yī)院的管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議或許能在一定程度上幫助手術(shù)機器人“破圈”。例如,醫(yī)保試點基于使用效果付費,一方面可以讓新技術(shù)用起來,另一方面將效果和支付關(guān)聯(lián),共擔(dān)風(fēng)險。
國產(chǎn)產(chǎn)品方面,天智航從2020年起開始探索與醫(yī)療機構(gòu)共建骨科手術(shù)機器人微創(chuàng)手術(shù)中心,一方面降低醫(yī)院的資金支付壓力,另一方面則幫助公司推進(jìn)產(chǎn)品迭代和市場支撐。
美敦力Mazor X 脊柱外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)。攝影:陳楊
除了優(yōu)化技術(shù)、積累證據(jù),在美敦力全球高級副總裁及大中華區(qū)總裁顧宇韶看來,手術(shù)機器人如何應(yīng)用會今后的一大熱點問題,是閉環(huán)還是開放式的生態(tài)好,是設(shè)備閉環(huán)、耗材開放,還是兩者都開放,還沒有定論。
所謂閉環(huán)還是開放,是各家手術(shù)機器人在使用消耗過程中對于耗材選取模式。目前,手術(shù)機器人通常分為計算機系統(tǒng)(控制臺等軟硬件)、高值耗材機械臂及配件、成像系統(tǒng)三個部分。所謂閉環(huán)模式,即手術(shù)機器人系統(tǒng)與手術(shù)中使用的各類器械、耗材來自同一公司。與之相反,開放模式則是手術(shù)機器人系統(tǒng)可以搭配其他廠家的器械。
其中,前者的代表為達(dá)芬奇機器人。由于其機械臂使用十次后會強制鎖定,需要進(jìn)行更換。因此,隨著裝機量的增長,直覺外科耗材(器械和配件)收入占比持續(xù)走高,從2005年的29.8%提升到2020年的56.3%,為公司帶來了源源不斷的現(xiàn)金流。
外資企業(yè)史賽克、施樂輝也采用了閉環(huán)模式,其骨科機器人搭配使用的是自家生產(chǎn)的假體。而美敦力的Hugo普外機器人、Mazor脊柱機器人和Autoguide神外機器人,則選擇開放兼容的模式。
這或與各家公司的產(chǎn)品布局及手術(shù)機器人適用的術(shù)式不同有關(guān)。
作為全球最大的醫(yī)療器械廠商之一,美敦力有豐富的外科產(chǎn)品可直接適配于Hugo機器人。對于未涉及的醫(yī)療器械如內(nèi)窺鏡,美敦力也與德國內(nèi)鏡巨頭Karl Storz(卡爾史托斯)有合作。顯然,這使其天然的具有更多的選擇。
在骨科領(lǐng)域,一位在外資手術(shù)機器人公司任職的業(yè)內(nèi)人士告訴界面新聞,相較于脊柱機器人用的螺釘,關(guān)節(jié)機器人用的關(guān)節(jié)假體結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜,需要根據(jù)其設(shè)計調(diào)整機器人參數(shù),而這涉及到假體廠商的專利,“所以想開放也開放不了”。史賽克中國區(qū)戰(zhàn)略市場與業(yè)務(wù)拓展副總裁周逸晶也表示,同步研發(fā)骨科機器人和置換關(guān)節(jié)假體,才能讓手術(shù)做到更加智能化,因此史賽克采用了封閉性系統(tǒng)的設(shè)計路線。
陳珂則提到,國內(nèi)機器人公司在獲得假體廠商授權(quán)方面處于較為模糊的狀態(tài)。因為集采之下,假體廠商的日子也不好過?!艾F(xiàn)在有人愿意用你的假體,你當(dāng)然睜只眼閉只眼,這就是現(xiàn)在沒有廠家出來說授權(quán)問題的原因。如果假體廠商自己做出來機器人,就不好說了?!标愮嬲f。
參照體外診斷設(shè)備與試劑是開放/閉環(huán)模式之爭,在手術(shù)機器人上,這一點在未來或許也會成為多方的利益爭奪焦點。
而在王海銀看來,無論是臨床的評估,還是廠商的收益,重要的是“手術(shù)機器人都要先用起來,否則就止步于此了”。
(文中陳珂為化名)
關(guān)鍵詞: 收費標(biāo)準(zhǔn)
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